Author: КонсультантПлюс
Last saved by: user

Форма № 13
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
| личный прием

| почтовая связь

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия | | № | | , |

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

« | | » | | 20 | | г.

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отсутствие которого была произведена
государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями о бывшем супруге.
Государственная регистрация расторжения брака была произведена в отсутствие бывшего супруга в соответствии со статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о лице, расторгнувшем брак ранее:
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
о лице, в отношении которого дополняется запись акта:

Фамилия
(до расторжения брака)

Фамилия
(после расторжения брака)

Имя |
Отчество (при наличии) |
Дата рождения |
Место рождения |
Гражданство |
Национальность |

Образование
(отметить знаком V)

| Профессиональное: | | высшее
| | | неполное высшее
| | | среднее
| | | начальное
| Общее: | | среднее (полное)
| | | основное
| | | начальное | | не имею образования
В каком браке состоял(а) (первом, повторном) |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия |
Место жительства |
Документ, удостоверяющий личность |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
	,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта № | | от « | | » | | | | г.
С заявлением уполномочен обратиться   	,

Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2016, № 26, ст. 3888).

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,

(адрес места жительства уполномоченного лица)
| серия | | № | | ,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | | | |

(наименование органа, выдавшего документ)
| от | « | | » | | | | г.
| | (дата выдачи)
на основании доверенности от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной (отметить знаком V):
| начальником исправительного учреждения |

(фамилия, имя, отчество (при наличии),
наименование учреждения)

| нотариусом |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариальный округ)

« | | » | | 20 | | г., зарегистрировано в реестре № |
Документ прошу выслать  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)

« | | » | | 20 | | г. | | |
| | | | | | | (подпись бывшего супруга (заявителя) | | (подпись уполномоченного лица)