Author: КонсультантПлюс
Last saved by: user

Форма № 12
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
| личный прием

| почтовая связь

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае
расторжения брака в судебном порядке, дополнения записи акта о расторжении
брака бывшим супругом, когда государственная регистрация расторжения брака
на основании решения суда о расторжении брака была произведена
в его отсутствие)
Просим (прошу) произвести (отметить знаком V)^1:

^1 Знак «V» в заявлении о расторжении брака проставляется работником органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о расторжении брака.

| государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном
статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»;
| дополнение записи акта о расторжении брака в порядке, предусмотренном статьей 35
Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния», сведениями
о другом бывшей супруге.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
| Он | Она
Фамилия | |
Имя | |

Отчество
(при наличии)

Дата рождения | |
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |

Образование
(отметить знаком V)

| Профессиональное: | Профессиональное:
| | | высшее | | | высшее
| | | неполное высшее | | | неполное высшее
| | | среднее | | | среднее
| | | начальное | | | начальное
| Общее: | | среднее (полное) | Общее: | | среднее (полное)
| | | основное | | | основное
| | | начальное | | | начальное
| | | не имею образования | | | не имею образования
В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | |
Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| серия | | № | | , | серия | | № | | ,
| (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | | ,
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
	,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта № | | от « | | » | | | | г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
| решение суда о расторжении брака от | « | | » | | | | г.

(наименование суда)
| решение мирового судьи от | « | | » | | | | г., |

(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):
ему  

ей  

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться ^2:

^2 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2016, № 26, ст. 3888).

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

(адрес места жительства уполномоченного лица)
| серия | | № | | ,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | | | |

(наименование органа, выдавшего документ)
| , | « | | » | | | | г.
| | (дата выдачи)
на основании доверенности от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной нотариусом  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
« | | » | | | | г. зарегистрировано в реестре № | | .
Документ прошу выслать  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)

(подпись его) | | (подпись ее) | | (подпись уполномоченного лица)

« | | » | | 20 | | г.